合同号

项目验收合格日期

合同总金额

合同已付金额

合同质保金额

质保截止日期

质保期合同履行情况（包括项目现状，使用过程中故障情况，售后服务响应情况等）：

                                                           签名：

                                                                   年     月      日

使用部门意见：

                                                 部门负责人签名（盖章）：

                                                                    年     月      日

物资设备管理科意见：

                                   签名（盖章）：

                                                                     年     月     日

资产管理处意见：

                                                 部门负责人签名（盖章）：

                                                                    年    月     日